En el curso de la revisión puerperal, mediante el interrogatorio y el examen físico, se comprobará la evolución de los cambios puerperales, y se intentará detectar la existencia de complicaciones, siendo este un buen momento para realizar acciones preventivas y de educación sanitaria.

Con cierta frecuencia en el período puerperal se produce una fragilidad más o menos marcada en el comportamiento psíquico, debiendo considerar este hecho durante la consulta. Se debe obtener información sobre la evolución de la lactancia, estimulando la natural; la exploración mamaria valorará la existencia de enrojecimiento, edema y venas subcutáneas dilatadas, cambios en el pezón, grietas y retracciones o pezones umbilicados. La exploración ginecológica comienza con la exploración abdominal (si el parto ha sido mediante cesárea, se debe valorar el estado cicatricial de la herida), siguiendo por la comprobación del proceso cicatricial de la episiotomía y de la involución uterina mediante tacto vaginal.

Se informará del regreso de la ovulación y menstruación que son variables y están íntimamente relacionadas con la lactancia (más precoz en las mujeres que no lactan), aconsejando la utilización de métodos anticonceptivos (principalmente de barrera) cuando se reinicien las relaciones sexuales.

Cuando la frecuencia cardiaca es normal el feto habitualmente está bien, aunque cuando aparecen alteraciones de la misma no se puede asegurar que el feto esté mal, por lo que se debe recurrir a otros métodos más fidedignos de diagnóstico del bienestar fetal, tales como la obtención de una muestra de sangre del cuero cabelludo de la cabeza fetal y evaluación del pH.

La dinámica uterina se mide a través de un cardiotocógrafo, habitualmente mediante un tocómetro externo y, de una manera más precisa, con un manómetro interno tras la ruptura de las membranas. El control del dolor con un adecuado uso de distintos analgésicos y técnicas anestésicas (habitualmente analgesia epidural en la fase activa de parto) debe ser una prioridad en pacientes con trabajo de parto, siendo el médico anestesista el especialista del que depende tal cometido.

El trabajo de parto es un proceso clínico caracterizado por contracciones uterinas regulares y dolorosas que producen modificaciones progresivas en el borramiento y dilatación cervical. Las manchas sanguíneas o “tapón mucoso” que es expulsado vaginalmente puede preceder al comienzo del trabajo de parto incluso varios días antes y la rotura de las membranas fetales acompañada de la salida de una cantidad variable de líquido amniótico al exterior (“rotura de las aguas”) habitualmente se produce durante el curso del parto, aunque ocasionalmente puede ocurrir antes del comienzo de éste.

Durante el periodo de dilatación el criterio más objetivo para valorar el progreso del parto es la dilatación cervical, mientras que durante el periodo expulsivo es el descenso de la presentación (la parte del feto que está en relación con la pelvis materna).

La dirección médica del parto pretende conseguir que sea lo más corto posible, lo menos doloroso y la mejor vivencia para la madre y el feto/recién nacido, todo ello en un ambiente favorable y adecuado.

Como proceso biológico que es, el inicio del parto es difícil de establecer, aunque se considera que una gestante se halla de parto cuando el cuello se aprecia al tacto vaginal centrado, borrado un 50% y con 2 cm de dilatación, existiendo al menos dos contracciones de mediana intensidad cada 10 minutos.

El parto es un proceso continuo que se ha dividido para su mejor comprensión en periodos cuyos límites son fácilmente objetivables:

• dilatación: se extiende desde el comienzo del parto hasta la apertura completa del cuello
• expulsivo: desde la dilatación completa hasta la salida del feto al exterior
• alumbramiento: desde el nacimiento del recién nacido hasta la salida de la placenta y de las membranas ovulares

Aunque “dar a luz” es un proceso fisiológico normal que la mayoría de las veces se desarrolla sin complicaciones, éstas pueden aparecer con rapidez y de forma inesperada (incluso en las gestaciones de bajo riesgo), lo que hace que el medio hospitalario sea el entorno idóneo para su asistencia. Dos grandes cambios se produjeron en el siglo pasado en lo que respecta a la asistencia del parto: de la asistencia domiciliaria prestada por la matrona (que era ayudada en los casos complicados por el médico) se evolucionó al “equipo obstétrico” formado por tocólogo, matrona, anestesista y neonatólogo, que radica y efectúa su trabajo en una clínica.

Hay ciertas prioridades en el proceso del nacimiento que deben ser mantenidas:

• la primera es una madre viva y sana
• la segunda un niño vivo y sano
• y la tercera una experiencia provechosa psicológicamente para los padres y el recién nacido

La necesidad de preservar la asepsia, de utilizar métodos de control, las medicaciones e intervenciones habituales han hecho del parto en el medio hospitalario un acto quirúrgico muy tecnificado y deshumanizado. Es obvio que el aumento de la tecnología ha contribuido a mejorar los resultados perinatales, pero se ha mantenido la tendencia a atender de la misma forma todos los partos, lo que ha supuesto más intervencionismo y medicalización y que los deseos de las mujeres con frecuencia se subordinen a necesidades organizativas creando insatisfacción.

Recientemente, muchos profesionales y mujeres se están cuestionando este alto nivel de intervencionismo en el parto normal. La deambulación durante la dilatación, la presencia del marido, los pujos naturales y la posición semisentada durante el expulsivo son aspectos beneficiosos del “parto natural” que la obstetricia moderna ha de incorporar.

Alteraciones cromosómicas

El diagnóstico exacto de las cromosomopatías fetales exige el estudio citogenético de células fetales (obtenidas mediante biopsia corial o amniocentesis). La estrategia actual de cribado intenta seleccionar a las mujeres con un suficiente nivel de riesgo que justifique la utilización de procedimientos diagnósticos invasivos para obtener material celular y realizar el cariotipo fetal.

Aunque hay criterios de distinto tipo para realizar esta selección (epidemiológicos como la edad materna, ecográficos y bioquímicos), lo más habitual es utilizar lo que llamamos “screening combinado del primer trimestre” que mediante la combinación de parámetros de los tres tipos (edad materna, translucencia nucal y b-hCG libre y PAPP-A) nos va a proporcionar un riesgo de tener un feto con síndrome de Down dado por un cociente, cociente que cuando es mayor de determinado límite (generalmente 1/270) aconsejará realizar una prueba invasiva.

Dado que estas pruebas tienen un riesgo de pérdida fetal de aproximadamente 1 de cada 100, se puede intentar definir mejor la posibilidad de síndrome de Down mediante la investigación de otros marcadores ecográficos, tales como el hueso nasal, el flujo sanguíneo en el ductus venoso, etc.

Aunque este screening combinado se realiza en el primer trimestre de la gestación (de las 11 a las 13,6 semanas), en el caso de que la paciente acuda tarde a la primera consulta, la combinación de otros parámetros bioquímicos (?-fetoproteína, gonadotropina coriónica humana, estriol y/o inhibina A) nos va a permitir realizar un cribado con menor pero suficiente exactitud.

Enfermedades genéticas hereditarias

En estos casos (fibrosis quística, distrofias musculares, riñón poliquístico, neurofibromatosis, etc.) es la existencia de antecedentes familiares en alguno de los miembros de la pareja la que permite establecer un grupo de riesgo que precisará la realización de estudios específicos de diagnóstico prenatal. Dado que se busca una alteración concreta de un determinado gen que se transmite según un determinado patrón, es imprescindible el estudio del caso índice y la identificación de la condición de portadores de uno o ambos miembros de la pareja antes del inicio de la gestación.

Anomalías morfológicas o estructurales

El cribado de las anomalías estructurales fetales se debe basar en la exploración ecográfica de diagnóstico prenatal realizada entre la 18ª y 20ª semanas de gestación, aunque con la mayor resolución de los equipos ecógráficos cada vez es más factible el diagnóstico de malformaciones mayores en etapas más tempranas de la gestación.

Si se ha realizado el cribado bioquímico para cromosomopatías del 2º trimestre, los niveles altos de alfa-fetoproteína deben utilizarse como indicadores de defectos de anomalías estructurales, especialmente defectos del cierre del tubo neural.

La mujer debe acudir a su médico tan pronto como el embarazo sea sospechado, en condiciones ideales, en las 12 primeras semanas de gestación. Durante la primera visita, la de mayor duración, se debe valorar el estado de salud de la mujer mediante la información obtenida de la historia clínica (antecedentes familiares de enfermedades hereditarias, hipertensión, diabetes, etc, antecedentes personales de alergias a fármacos, hábitos tóxicos, enfermedades crónicas, intervenciones quirúrgicas, tipo menstrual y evolución de los embarazos y partos previos si los hubo), exploración física general (peso, talla, tensión arterial, edemas, auscultación cardiaca y palpación de tiroides), mamaria, inspección de genitales y tacto vaginal.

Se completará el estudio mediante la petición de exploraciones complementarias tales como analítica de sangre (hemograma, bioquímica, grupo sanguíneo y factor Rh, prueba de Coombs indirecto para detectar anticuerpos anti-Rh y serologías de rubeola, toxoplasma, sífilis, hepatitis B y VIH), analítica de orina (sistemático, sedimento y cultivo), citología cervico-vaginal (si no se ha realizado en el año previo) y ecografía (valoración de la edad gestacional, número de fetos y marcadores de cromosomopatía). Mediante la obtención de todos estos datos valoraremos si hemos de clasificar la gestación como de riesgo o no, valoración que repetiremos sucesivamente a lo largo del embarazo.

La frecuencia de las consultas sucesivas se ajustará a las necesidades individuales de cada mujer y a los factores de riesgo asociados, siendo generalmente mensuales durante los primeros meses de embarazo, acortándose los intervalos a medida que se aproxima el parto o si aparecen complicaciones médicas u obstétricas que así lo aconsejen.

Durante las mismas, controlaremos la tensión arterial, el peso y la presencia de edemas, estimaremos si la altura uterina corresponde a la edad de gestación, valoraremos la estática fetal (la posición del feto en el vientre materno) mediante las maniobras de Leopold y obtendremos el latido cardiaco fetal mediante ultrasonidos.

Habitualmente se solicitan otros dos análisis, dos ecografías (una a las 18-22 semanas para la detección de malformaciones y la otra a las 32-36 semanas para valorar el crecimiento y la posición fetales) y realizaremos el cribado de la diabetes gestacional mediante la prueba de O’Sullivan a las 24-28 semanas y la detección de portadoras del estreptococo del grupo B (una causa importante de infecciones del recién nacido) mediante el cultivo vaginal y rectal a las 35-37 semanas. Avanzado el tercer trimestre, se deberá evaluar mediante el tacto vaginal la posibilidad de parto vaginal y es posible que se aconseje la realización de un registro cardiotocográfico (o monitorización).

Motivos de consulta y/o ingreso

Además de las consultas periódicas que le recomendará su médico, debe poner en su conocimiento cualquier anomalía que usted note en la evolución de su embarazo, especialmente vómitos intensos y persistentes, diarrea, dolor al orinar, dolor de cabeza no habitual e hinchazón en zonas distintas a los pies y tobillos por la tarde, o en estos lugares si no desaparecen con el reposo nocturno.

Debe acudir a la clínica o al hospital si observa: dolor abdominal intenso o contracciones uterinas dolorosas, hemorragia o pérdida de líquido por genitales, fiebre elevada y/o dolor de cabeza muy intenso.

La identificación de una mujer con cualquier enfermedad crónica o con hábitos perjudiciales para su salud cuando planifica un embarazo, permite utilizar acciones educativas para modificar sus comportamientos, tratar la enfermedad, proporcionar información para que la pareja tome decisiones en relación con su futuro embarazo de acuerdo con los riesgos identificados y, sólo en muy raras ocasiones, recomendar que el embarazo sea evitado.

Para que la asistencia preconcepcional sea efectiva debe incluir a todas las mujeres en edad reproductiva que planifican su embarazo, no sólo a aquellas con una enfermedad crónica o malos antecedentes reproductivos.

Realizaremos una detallada evaluación del riesgo mediante la realización de una historia clínica completa (edad, hábitos, consumo de fármacos, exposición a tóxicos, antecedentes familiares, genéticos y médicos de ambos miembros de la pareja, evolución de gestaciones previas en caso de existir, etc.), exploración física y pruebas de laboratorio seleccionadas (sistemáticos de sangre y orina, grupo sanguíneo y factor Rh, serologías de toxoplasma, rubeola, sífilis y VIH y citología cérvico-vaginal).

Aprovechamos esta consulta para recomendar la suplementación periconcepcional con folatos, o ácido fólico (que ha de cubrir el periodo comprendido entre 4 semanas antes y las 12 primeras tras la concepción), ya que su consumo reduce el riesgo de defectos del tubo neural.

El feto, un ser prácticamente desconocido durante siglos, se convirtió en paciente gracias a la accesibilidad fetal proporcionada por la nueva tecnología desarrollada en el último tercio del pasado siglo (fundamentalmente, el registro electrónico de la frecuencia cardiaca fetal, la ecografía de alta resolución, la velocimetría Doppler y las pruebas invasivas de diagnóstico prenatal). La visión directa y en tiempo real del feto mediante la ecografía ha sido el factor determinante de este cambio.

En el momento actual, somos capaces de manejar al feto como un paciente, explorándolo, emitiendo diagnósticos, formulando un pronóstico y, desgraciadamente aún en pocos casos, sometiéndole a un tratamiento intrauterino.

Este tipo de cirugía endoscópica incluye dos grandes grupos:

• La Histeroscopia, que consiste en visualizar el interior del útero a través de una fina óptica. Tiene dos vertientes: la diagnóstica que se puede realizar en consulta y la quirúrgica que consistiría en tratar (extirpar) la patología que sienta en dicha cavidad (pólipos, miomas…).
• La Laparoscopia, que igualmente tiene los dos aspectos, la diagnóstica y la terapéutica, que consiste en ver directamente y a través de una óptica de 5-10m el interior de la cavidad abdominal introduciendo un trocar a nivel de ombligo u otra zona del abdomen previa distensión del mismo con gas (anhídrido carbónico).

Mediante ésta técnica endoscópica se pueden realizar diversas intervenciones quirúrgicas desde las más sencillas a las más complejas y que en ese orden de aumento de complejidad serían las siguientes:

• Ligaduras tubárica
• Quistectomía ovárica
• Salpinguectomia o salpingostomia (extirpación de las trompa(s) o apertura de una zona de la misma)
• Anexectomía (extirpación de trompa y ovario)
• Miomectomías (extirpación de miomas)
• Histerectomías (extirpación del útero)
• Linfadenectomías (extirpación de ganglios linfáticos)
• Técnicas de suspensión de aparato genital